Il nostro sito da oggi inizierà a pubblicare una serie di contributi scientifici inviatici dal Dott. Luigi Ferritto del Dipartimento di Medicina Interna - Ambulatorio di Fisiopatologia dello Sport Clinica "Athena" Villa dei Pini - Piedimonte Matese (CE).
Piedimonte Matese. L'aumento delle visite di prevenzione (i cosiddetti check-up) ha reso estremamente comune la scoperta di soffi cardiaci. Una percentuale elevata di soggetti adulti (sicuramente vicina al 50% di coloro che eseguono controlli periodici) evidenzia un soffio cardiaco temporaneo o permanente durante la propria vita. Nonostante ciò, il medico raramente riesce a tranquillizzare il paziente sulla probabile innocuità del fenomeno. Il caso più comune è un preoccupante "Facciamo un'ecografia per verificare se c'è qualche problema". È ovvio che un tale approccio psicologico è negativo e genera un'inutile apprensione fino al risultato finale dell'ecografia. Per capire cos'è un soffio cardiaco occorre esaminare il ciclo cardiaco. Il ciclo del cuore può essere suddiviso in fasi caratterizzate meccanicamente dall'apertura e dalla chiusura di atri (le cavità superiori del cuore), ventricoli (le due cavità inferiori) e valvole. All'inizio della sistole (contrazione) ventricolare, la contrazione dei ventricoli chiude le valvole atrioventricolari (mitrale e tricuspide) e, poiché le valvole polmonare e aortica sono ancora chiuse, il ventricolo è una cavità chiusa. La pressione sale e fa aprire le valvole aortica e polmonare e il sangue fuoriesce. La pressione diminuisce e le valvole aortica e polmonare si richiudono, terminando la sistole (che va dunque dalla chiusura delle valvole mitrale e tricuspide alla chiusura delle valvole aortica e polmonare). Inizia la diastole (rilasciamento) in cui i ventricoli sono chiusi, ma vuoti, con il sangue che fluisce negli atri aumentandovi la pressione finché si aprono le valvole mitrale e tricuspide che fanno affluire il sangue nei ventricoli, flusso aumentato dalla sistole (contrazione) atriale. Il ciclo è così completo. In corrispondenza del ciclo cardiaco vengono normalmente percepiti tre toni, prodotti dalla vibrazione delle valvole. Il primo coincide con la chiusura delle valvole mitrale e tricuspide (inizio della sistole), il secondo con la chiusura delle valvole aortica e polmonare (inizio della diastole), il terzo è associato alla fine del riempimento rapido della diastole ventricolare. Quest'ultimo tono è rilevato normalmente nei bambini e nei giovani fino ai 30-40 anni o in donne gravidanza, ma può essere associato anche a condizioni patologiche (ed è allora chiamato galoppo ventricolare diastolico). Un quarto tono (galoppo atriale) è in genere anomalo. I soffi cardiaci sono suoni estranei di durata maggiore rispetto a un tono fisiologico, prodotti dalle vibrazioni delle pareti ventricolari, delle valvole cardiache o delle pareti vasali. Possono nascere da flussi anomali o semplicemente aumentati. Si differenziano per tempo di comparsa (diastolici, sistolici o continui), frequenza (alti o bassi), intensità (si classificano in sei gradi, da 1 a 6 con il primo grado non sempre udibile e il sesto così intenso da essere percepito anche da uno stetoscopio di poco sollevato dal torace), durata, punto di massima intensità (punta, spazi intercostali ecc.), trasmissione (verso il collo, il margine sternale ecc.). Anche la postura, la respirazione, lo sforzo fisico e l'esecuzione di certe manovre (di Valsalva, di Muller) possono rendere percettibili o modificare i soffi cardiaci. Sfortunatamente nessuna delle caratteristiche sopradescritte consente di determinare se un soffio è fisiologico o patologico (rendendo così superflue ulteriori indagini). In questa sede ci preme sottolineare soprattutto le condizioni che possono condurre a soffi cardiaci che nulla hanno a che vedere con una patologia cardiaca. Fra tali condizioni da ricordare, citiamo: a) l'aumentata gittata cardiaca (per esempio negli sportivi) b) febbre c) anemia d) gravidanza e inizio del puerperio (soffio mammario) e) ansia f) ipertiroidismo g) costituzione (pectus excavatum, sindrome della schiena dritta) h) fistola arterovenosa periferica i) ronzio venoso (flusso rapido attraverso le vene, frequente in giovani adulti sani e donne in gravidanza) Si deve poi rilevare che la causa di un soffio cardiaco può essere una situazione cardiaca di per sé in genere benigna come il prolasso della mitrale. Da questo breve articolo che insegnamento trarre? Se volete eseguire un check-up cardiaco è inutile sottoporsi a una visita tradizionale dal vostro medico curante, visita che non è in grado nella maggioranza dei casi di distinguere fra situazioni fisiologiche e patologiche; è sicuramente preferibile effettuare direttamente ogni anno un elettrocardiogramma (a riposo e sotto sforzo) e un'ecografia.Soffio negli atleti - Negli atleti molto allenati si riscontrano rigurgiti valvolari che in genere scompaiono con il deallenamento. Molti studi scientifici hanno dimostrato la fisiologicità di questi minimi jet da rigurgito in valvole strutturalmente integre. Utilizzando il mappaggio Color-Doppler, P.S. Douglas et al. hanno osservato che in 45 atleti estremamente allenati il 69% presentava un'insufficienza mitralica, il 76% un'insufficienza tricuspidale (1). Incerta è la causa, ma anche l'American College of Cardiology Foundation nella stesura della Task force sui disordini delle valvole cardiache ha premesso che negli atleti, la prevalenza dei rigurgiti valvolari rilevata con metodo Doppler è alta, con almeno un jet da rigurgito trovato in più del 90% dei soggetti e un triplo jet da rigurgito presente nel 20% degli atleti. La vasta maggioranza di questi jet sono insignificanti e non hanno nessuna importanza clinica (2). Secondo la scuola Europea (K. Wrzosek et al, L. Ferritto et al), in studi più recenti effettuati su ciclisti estremamente allenati, si è evidenziato che il fenomeno di minimi rigurgiti valvolari negli atleti è secondario alla dilatazione delle camere cardiache e ad un conseguente allargamento dell'anulus valvolare dovuta all'allenamento di endurance (3, 4). In definitiva tutti concordano che l'eccessiva prevalenza di rigurgiti valvolari negli atleti sia, presumibilmente, un altro adattamento cardiaco all'allenamento e, ove tutti gli altri elementi clinici siano nella norma (anamnesi, ECG, ecocardiogramma M-mode), il rilievo doppler di questi minimi rigurgiti deve essere considerato insignificante.
Dott. Luigi Ferritto
Dipartimento di Medicina Interna - Ambulatorio di Fisiopatologia dello Sport
Clinica "Athena" Villa dei Pini - Piedimonte Matese (CE)
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